Elastografia nodular: mama, tireoide e próstata, do escore de Itoh ao shear wave

A elastografia devolveu ao ultrassom uma informação que o médico sempre teve e o aparelho nunca via: a dureza. Palpar um nódulo e senti-lo pétreo é um dado clínico centenário; a elastografia transforma esse dado em imagem e, em alguns modos, em número. A promessa é direta — lesão maligna tende a ser mais rígida que o tecido ao redor.

A promessa é real, mas vem com letras miúdas que decidem se o exame ajuda ou atrapalha. Elastografia não é um exame: são duas técnicas físicas diferentes, com escalas diferentes, cortes diferentes por órgão e unidades que não se convertem por regra de três. E, sobretudo, ela é um dado complementar: ela ajusta uma categoria BI-RADS ou TI-RADS na margem, não a substitui. Este texto percorre isso.

Duas técnicas, dois tipos de resposta

A distinção fundamental, e a fonte da maior parte da confusão:

A consequência prática é grande. O strain diz que esta lesão é mais rígida que aquele tecido ao lado — é comparativo, e por isso sem tecido normal adjacente ele simplesmente não funciona. O shear wave dá um número que existe por conta própria e é comparável entre exames e, com ressalvas, entre aparelhos.

Escore de Itoh: a escala qualitativa (1 a 5)

A escala de Tsukuba, ou escore de Itoh, lê o mapa de cores do strain e classifica o padrão de deformação. É de 1 a 5, do elástico ao pétreo:

• 1 — deformação homogênea em toda a lesão. Padrão predominantemente elástico.
• 2 — deformação na maior parte da lesão, com pequenas áreas focais de maior rigidez.
• 3 — deformação restrita à periferia, com rigidez da porção central. Padrão heterogêneo.
• 4 — ausência de deformação em toda a extensão da lesão. Rigidez global.
• 5 — ausência de deformação na lesão e no tecido adjacente. Rigidez acentuada.

A leitura prática: 1 e 2 apontam benignidade; 4 e 5 apontam suspeição; 3 é genuinamente indeterminado — e é aqui que está a maturidade. O escore 3 não deve ser empurrado para um lado por conveniência. Um laudo que reporta "comportamento elastográfico indeterminado" é mais útil que um que finge decidir.

Note o salto do 4 para o 5: o que muda não é a lesão, é o entorno. O escore 5 significa que a rigidez extravasa os limites da lesão — o correlato elastográfico da reação desmoplásica, e por isso o mais preocupante.

Strain ratio: o número do strain

A razão de deformação compara a deformação da lesão com a de uma área de tecido normal na mesma profundidade. É semiquantitativa: um número, mas dependente da referência escolhida.

Os cortes variam por órgão e por estudo — na prática, valores em torno de 3,0 para tireoide e 3,5 para mama estão entre os mais usados. Acima do corte, suspeição.

Três situações tornam o strain ratio não calculável, e o laudo deve dizê-lo em vez de inventar um valor:

• Ausência de parênquima normal adjacente — sem referência, não há razão.
• Múltiplos nódulos ocupando o campo, sem tecido normal disponível.
• Lesão volumosa, que não deixa área comparável no mesmo plano.

Esta é uma limitação estrutural do método, não uma falha do examinador — e é exatamente por isso que o shear wave existe.

kPa e m/s: a conversão que não é regra de três

Este é o ponto técnico mais importante do texto, e o mais frequentemente errado.

O shear wave mede a velocidade da onda de cisalhamento (c, em m/s). O aparelho converte isso em módulo de elasticidade (E, em kPa) por uma relação que é quadrática, não linear:

E ≈ 3ρc²

Como a densidade dos tecidos moles é próxima de 1 g/cm³, isso se reduz na prática a:

E (kPa) ≈ 3 × c²   e   c (m/s) ≈ √(E / 3)

Alguns pares, para calibrar a intuição:

Repare no que a curva faz: dobrar a velocidade quadruplica a rigidez. É por isso que um corte validado em m/s não pode ser transportado para kPa "proporcionalmente", e vice-versa. Um corte de 80 kPa corresponde a cerca de 5,2 m/s — não a 2,9. Um corte de 2,5 m/s corresponde a cerca de 19 kPa — não a 65.

A regra prática que evita o erro: use o corte na unidade em que ele foi validado, e configure o aparelho nessa unidade. Se o seu serviço trabalha em kPa, adote cortes publicados em kPa. Converter à mão, no meio do exame, é como o método falha silenciosamente — o número sai plausível e está errado.

E uma ressalva honesta: os cortes variam por fabricante, por órgão e por estudo. Não existe um número universal. É o mesmo problema que a elastografia hepática enfrenta, e a solução é a mesma: conhecer os cortes do seu equipamento e mantê-los estáveis ao longo do seguimento.

Como os parâmetros conversam: o sistema de votos

Um jeito robusto de organizar a conclusão é tratar cada parâmetro como um voto, em vez de forçar um escore único:

• Itoh ≤ 2 vota benigno; ≥ 4 vota suspeito; 3 não vota.
• Strain ratio abaixo do corte vota benigno; acima, suspeito.
• Shear wave abaixo do limiar vota benigno; acima, suspeito.

Se todos votam do mesmo lado, a conclusão é direta. Se votam em lados opostos, o resultado tem nome próprio: parâmetros elastográficos discordantes. Reportar a discordância como categoria é mais honesto — e mais útil — do que escolher arbitrariamente um vencedor. Uma lesão com Itoh 4 e strain ratio 1,8 é uma lesão sobre a qual a elastografia não se decidiu, e o clínico precisa saber disso.

A integração com BI-RADS e TI-RADS: conservadora e assimétrica

Esta é a pergunta que todo mundo faz: a elastografia muda a categoria? A resposta é sim, mas pouco — e de forma deliberadamente conservadora:

• Rigidez eleva 3 → 4. Um nódulo morfologicamente compatível com BI-RADS 3 que se mostra rígido sobe para 4 e passa a merecer biópsia.
• Baixa rigidez rebaixa 4 → 3. Um nódulo apenas discretamente suspeito na morfologia, francamente macio, pode voltar para 3 e seguimento.
• Nunca mexe no 5. Uma lesão morfologicamente clássica de malignidade não é resgatada por elastografia macia. E, na prática, isso se estende ao 4B e 4C: quanto mais alta a categoria morfológica, menos a elastografia deve mover.

A assimetria é intencional e reflete o custo dos erros: subir uma categoria custa uma biópsia; descer uma categoria pode custar um diagnóstico. Por isso o downgrade é o movimento mais perigoso, e deve ser reservado a lesões cuja suspeição morfológica já era marginal.

O corolário é o que mais importa: a elastografia não substitui o léxico morfológico. Forma, orientação, margem, padrão ecográfico e achados associados continuam decidindo. Se você ainda não usa esses sistemas de forma estruturada, comece por eles — o guia está em Classificações padronizadas no laudo: BI-RADS, TI-RADS e O-RADS, e os detalhes em BI-RADS no ultrassom de mamas e Ultrassom de tireoide e TI-RADS.

Cada órgão tem sua régua

Mama

É onde a evidência é mais robusta e o ganho mais claro: a elastografia melhora a especificidade, reduzindo biópsias de lesões BI-RADS 3 e 4A benignas. O contexto de uso mais defensável é exatamente esse — complementação de lesão BI-RADS 3 ou 4A. Cuidado com o fibroadenoma, que pode ser rígido, e com o carcinoma mucinoso, que pode ser macio: os dois são as exceções clássicas que impedem a elastografia de decidir sozinha.

Tireoide

Ganho real na complementação do nódulo indeterminado e no rastreio dentro do bócio multinodular — que nódulo puncionar quando há oito? Uma armadilha específica: calcificação grosseira e componente fibroso intenso enrijecem sem malignidade, e nódulos predominantemente císticos não têm o que deformar. A elastografia de um nódulo cístico não significa nada.

Próstata

Via transretal, no contexto de PSA elevado, ajuda a dirigir a biópsia para o foco mais rígido da zona periférica. É um adjunto à biópsia, não um substituto — e aqui não há limiar de shear wave consolidado como na mama.

Partes moles

O território menos padronizado: não há cortes estabelecidos, e a elastografia entra como caracterização adicional de lesão indeterminada, sem poder decisório próprio.

As limitações que precisam estar no laudo

A elastografia tem modos de falhar que o mapa de cores não denuncia. Quando presentes, pertencem ao documento:

• Profundidade — lesões profundas recebem menos energia e a medida degrada.
• Artefato de movimento — respiração, pulsação, mão instável.
• Calcificações e fibrose intensa — enrijecem sem malignidade.
• Componente cístico — líquido não se deforma como sólido; no strain gera o artefato clássico em três camadas, que é ruído, não rigidez.
• Lesão volumosa — sem referência para a razão.
• Compressão excessiva no strain — enrijece tudo artificialmente. A técnica pede pressão mínima.
• Janela elastográfica inadequada — sem correlação entre o plano do modo B e o do mapa elastográfico, a medida não é da lesão.

Armadilhas do laudo de elastografia nodular

• Converter kPa em m/s por regra de três — a relação é quadrática; o número sai plausível e errado.
• Usar corte de um fabricante no valor de outro.
• Forçar o Itoh 3 para um lado — indeterminado é uma resposta legítima.
• Fazer elastografia de nódulo cístico — não há o que deformar.
• Rebaixar um BI-RADS 5 por maciez — a morfologia manda.
• Comprimir demais no strain — enrijece tudo e produz falso positivo.
• Calcular strain ratio sem parênquima normal adjacente — reporte "não calculável" e diga por quê.
• Reportar rigidez sem a técnica usada — strain e shear wave não são o mesmo dado.
• Omitir a limitação técnica — profundidade, calcificação e movimento mudam o valor.
• Tratar a elastografia como veredito — ela ajusta a categoria na margem, não a substitui.

Como o Laudário ajuda

O Laudário tem um módulo de Elastografia Nodular com abas por órgão — tireoide, mama, próstata (transretal) e partes moles — cada uma com sua régua. Na prática:

• Escolha da técnica (compressão, onda de cisalhamento ou ambas) que reconfigura a interface: só aparecem os campos que aquela técnica produz.
• Escore de Itoh de 1 a 5 com a semiologia escrita para cada nível — o laudo descreve o padrão de deformação, não apenas o número.
• Cortes próprios por órgão para strain ratio e shear wave, exibidos ao lado do campo, com a unidade (kPa ou m/s) selecionável.
• Sistema de votos entre Itoh, strain ratio e shear wave, com "discordante" e "indeterminado" como conclusões legítimas em vez de decisões forçadas.
• Strain ratio "não calculável" como campo próprio, com os três motivos, escrito no laudo.
• Integração com o laudo de Mamas: a rigidez eleva o nódulo de categoria 3 para 4 e a maciez rebaixa de 4 para 3, sem nunca mexer na categoria 5.
• Limitações técnicas em itálico no laudo — janela, movimento, profundidade, calcificação, dimensões.
• Suporte da LaudarIA para os casos em que os parâmetros se contradizem.

Se você já tem elastografia no aparelho e ainda não a incorporou ao laudo, vale experimentar: 15 dias de teste grátis, sem cartão de crédito, com todos os módulos liberados.